根据湖南省总工会关于印发《湖南省总工会关于开展第三期职工医疗互助活动的实施方案》（湘工发〔2015〕30号文件）通知精神，为更好地服务职工，努力建设服务型工会，缓解职工医疗费用压力，经市总工会研究，决定在全市范围内组织开展第三期职工医疗互助活动（以下简称互助活动），特制定本办法。

第一章  总  则

 第一条  市总工会统筹市县两级工会组织开展互助活动，市级职工维权帮扶中心（以下简称市级中心）、县级职工维权帮扶中心（以下简称县级中心）负责抓好任务落实。

第二条  市级中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金审核与发放、数据统计分析、资料归档等工作；县级中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金初审、数据整理上报等工作。

第三条  互助金来源：

1.职工个人缴纳；

2.工会经费资助；

3.政府（行政）经费支持；

4.社会各界捐赠、赞助；

5.利息收入及其他方式。

第四条  第三期互助活动周期为一年，从2016年1月1日起至2016年12月31日止。2015年11-12月为互助金统一收缴期。参加单位应于2015年12月31日前办理相关手续，逾期不予受理。续缴单位提前办理续缴手续的，提前缴纳期间不重复互助。本期活动不设免责期。

第五条  职工医疗互助活动的参加对象为全市行政辖区范围内已建立工会组织的企业、事业单位、机关中参加城镇职工基本医疗保险的在职职工;与参加单位签订一年以上劳动合同并且参加了工会组织和参加了城镇居民医保或新农合的在职职工，也可成建制组织参加(以下简称“参加人”)。截止到2015年12月31日，达到法定退休年龄的（以身份证为准）工会会员，不接受参加第三期职工医疗互助活动。为了方便第三期全省职工医疗互助活动管理系统信息的录入工作，所有参加单位填写第三期职工医疗互助活动团体申请审批表时，各参加单位必须认真填写联系人的个人“电子邮箱号码”，以便于全市统一建立起QQ群后加强与各参加单位的联系。

第六条  互助活动采取团体会员制。参加人由所在单位（以下简称参加单位）工会统一组织收缴互助金，根据工会组织关系，在所在地总工会维权帮扶中心办理参加手续。符合条件的行政机关、财政全额拨款的事业单位职工参加率要达到100%，企业和企业化管理的事业单位职工参加率应不得少于职工总数的80%，其中符合参加条件职工人数低于30人的，应全部参加。

第七条  第三期职工医疗互助活动分为职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目。参加住院医疗互助项目的职工按每人每年60元的标准缴纳互助金，参加女职工特殊疾病保障项目的按每人每年10元的标准缴纳互助金，每人限缴一份。

第八条  除另有约定外，职工医疗互助补助金受益人为参加人本人。受益人死亡，法定继承人为受益人。

第九条  互助金实行市级统筹。市级中心设立专户，实行集中存储和统一管理。互助金缴纳后，不予退还。互助关系允许随劳动关系在本市范围内转移、接续。

第十条  市职工医疗互助专户下设职工住院医疗互助、女职工特殊疾病保障等专门科目，实行单独核算。户名：邵阳市职工互助保障会；帐号：1906210309100019081；开户银行：中国工商银行股份有限公司邵阳宝西支行。缴纳方法：县市区需将所有参加单位互助金收齐后统一缴存，并提供所有参加单位名册和缴费金额的明细表。市直参加单位直接将医疗互助金缴纳到指定帐户。各单位缴存互助金时必须在“汇款摘要”一栏里写明：“xxx单位2016年度第三期职工医疗互助金（或xxx单位2016年度第三期女职工特殊疾病保障金）”，不得以个人名义缴存互助金。各参加单位缴纳互助金后，应凭缴纳互助金的银行转帐票据和凭证及时（一个月内）到市总工会职工维权帮扶中心开具社会团体非税收费发票。

第十一条  互助金全部用于参加活动职工的医疗费用补助,任何部门和个人不得挪用互助金，不能随意扩大开支范围。互助活动所需工作经费，由市、县两级工会从同级工会经费中列支。

第十二条  市县两级工会成立由本级工会保障、财务、经审、纪检等部门，参加活动的基层单位和职工代表组成的职工医疗互助活动监督管理委员会，市职工互助保障会成立由本级财政、医保、审计等部门，参加活动的基层单位和职工代表组成的理事会、常务理事会、监事会。每互助期结束后，对互助金收支及互助活动开展情况进行检查审计。互助活动接受同级政府财政、审计部门和工会经费审查委员会的检查审计，同时接受职工互助保障会的审计检查与监督。互助金的收支和职工受益等情况，通过有关媒体定期进行公示，接受社会监督。

第二章  职工住院医疗互助项目

第十三条  互助活动责任期内，参加城镇职工基本医疗保险的职工，在邵阳市城镇职工基本医疗保险指定医院住院，发生符合医保基金支付范围的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后,对剩下的个人自负部分（限指“医保统筹段自负”部分，不包括“完全政策自负”、“部分政策自负” 、“起付线”、床位费等），

本期医疗互助活动采取分段计算的方法，无论其住院所发生的医疗费用是在统筹段还是在大病段均实行一个补助方案，按不同的医疗机构等级分别确定不同的补助比例。具体补助办法是：

（1）市内二乙及二乙以下医院：按医保报销后统筹段剩余部分的90%给予补助；

（2）市内二甲和三乙医院：按医保报销后统筹段剩余部分的75%给予补助；

（3）市内三甲及三甲以上所有医院（含省内定点、非定点及省外定点、非定点所有级别医院）：按符合医保报销范围内统筹段总费用的12%给予补助；

患尿毒症、慢性肝炎等26种特殊疾病的特殊门诊的患者和癌症患者在化疗期间，无论是否住院，只要医保部门或定点医院出具住院结算清单（须加盖公章），视同为在定点医院住院，补助比例与在职职工住院相同。患者每次住院应分别计算，不重复累计。但患者在定点医院化疗期间出具的门诊发票未纳入医保报销范围内，未计算在住院结算清单上所发生的费用不计入补助范围。与单位签订一年以上劳动合同、已加入城镇居民医保或新农合的在职职工，单位建立了工会组织的可以成建制地纳入到活动范围，其在基本医疗保险指定医院住院、发生医保报销政策范围内的住院医疗总费用，按一、二级医院（三甲以下所有级别医院补助10%，三级医院（三甲及三甲以上所有级别医院）补助12%的标准给予补助。超过医保报销的最高限额20万元的医保不予报销的部分不给予补助。

第十四条  在一个互助活动责任期内，补助金的申请不受次数限制，参加人申请互助活动补助金按每次住院分别办理，分别计算，在责任期内累计补助总额不得超过最高补助限额5万元。

第十五条  参加人跨互助保障期住院的医疗补助，按照两期的住院天数分别占住院总天数的比例分摊计算补助基数，再分别按照不同互助保障期的补助标准计算补助金。住院当天计入住院天数，出院当天不计入住院天数。

第十六条  参加单位参加互助活动时，应提供以下材料，并加盖参加单位公章：

1.《邵阳市第三期职工医疗互助活动团体申请审批表》（表1）EXCEL格式的电子文件和纸质报表；

2.《邵阳市第三期职工医疗互助活动参加人员名册》（表2）EXCEL格式的电子文件和纸质名册。

第十七条  参加人申请医疗互助活动补助金时，应由参加单位工会负责人（或本人）向市或县级维权帮扶中心申请办理。办理时提供以下资料：

1.定点医院出具的住院收费收据原件（不含门诊用药收费收据，须到市医保办报销的收费收据原件经审核后退回，在定点医院直接结算的须上报住院收费收据原件），住院费用结算单的原件（须加盖医保部门公章）；

2.《邵阳市第三期职工医疗互助活动补助金申请审批表》（表3）一式二份并加盖参加单位印章；

3.参加人本人的身份证原件和复印件，如亲属代办，须带代办人身份证及户口本原件和复印件（原件经审核后退回），参加人不得委托非单位工会负责人及亲属之外的其它人代办。

4.出院记录及诊断证明；

5.诊断建议书或转诊申请审批表；

6.参加人因转院到外地住院治疗的，还需提交外地就医病人住院费用审核单和医疗保险住院费用结算单（须加盖医保部门公章）。

第十八条  参加人因病出院后，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起二个月内申请办理医疗补助。县市区应在一个月内将有关资料及凭证交市困难职工帮扶中心窗口审核、审批。逾期未办理的，其互助权利终止。本期互助活动办理的最终截止期限为2017年2月31日。

第十九条  发生以下情形的，不给予医疗补助：

1.依据邵阳市城镇职工基本医疗保险提供的参保信息，参加人拖欠基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的；

2.非疾病原因，如工伤、生育（正常分娩）、职业病、犯罪、吸毒、庞物致伤、自残、自杀、交通、医疗事故等原因发生的医疗保险机构不支付     的医疗费用；

3.采取欺诈手段骗取互助金的行为；

4.参加人调离本市、身故等自然减员的互助活动责任终止。

5、参加人虽已缴纳了互助金，但参加人已经退休（或已经达到了法定退休年龄、以参加人身份证为准，），参加单位采取蒙骗手段上报的；

发生上述情形，市职工维权帮扶中心审核窗口一律不予审批。对于因基层单位和县市区代办窗口审核把关不严，以隐瞒、欺骗的手段或把不符合上报条件的申请人上报的，一经发现，市职工维权帮扶中心除有权依法将申请人的补助金全部追缴到位外，还将追究申请人、参加基层单位和县市区各代办窗口相关责任人的责任。

第二十条 在互助活动有效期内，参加人中途退出基本医疗保险，或当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助活动责任即行终止。

第三章  女职工特殊疾病保障项目 

第二十一条 女职工特殊疾病保障项目的保障病种为初次发生原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种，不包括原位癌。

第二十二条  本互助活动保障期内，参加人患保障项目病种之一的，可获一次性补助金1万元。

第二十三条  参加人患女职工特殊疾病保障项目病种之一的，应当在确诊三个月内，由参加单位工会负责向市或县级中心申请办理。办理时需提供以下资料：

1．《邵阳市第三期职工医疗互助活动补助金申请审批表》（表3）一式二份并加盖参加单位印章；

2.二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历，血液检验、病理切片报告（必备）及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

3.定点医院出具的医疗收费明细、收据原件（原件经审核后退回），首次住院费用结算单原件；

4.参加人本人的身份证原件和复印件，如亲属代办，须提供代办人身份证原件和复印件（原件经审核后退回）；

5.参加人在外地住院治疗的，还需提交外地就医病人住院费用审核单和首次住院费用结算单原件和复印件（原件经审核后退回）；

6.其他证明材料；

7.参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的，除提供上述材料外，还需提供医疗机构出具的死亡证明、受益人的证明材料及身份证复印件2份。

第二十四条  参加人无住院及疑难复杂情况的，除提交第二十三条第1、2、4项规定的资料外，还需经中心通过购买服务的方式进行认定，并对参加人进行实地核实确定。

第二十五条  市职工维权帮扶中心负责聘请具有鉴定资质的服务机构对女职工所患特殊疾病进行认定，聘请费用从市总工会经费中列支。

第二十六条  发生以下情形之一的，不承担相应的保障责任：

1.参加人姓名、身份证等基本信息虚假的；

2.参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为的；

3.冒用他人姓名和资料申请补助的；

4.采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。

第四章 附  则

第二十七条  参加人在一个互助期内发生工作调动的，应在30日内通知中心，由中心为其转移、续接医疗互助关系，并备案。

第二十八条  参加单位工会在接到参加人提出的医疗补助申请和相关材料后，应及时受理，将符合条件的上报市或县级中心。市级中心在接到单位工会的申请报告和相关材料后，须在30个工作日内审批办理终结。遇有特殊情况，女职工特殊疾病保障项目的办理期限可延长至60个工作日。

第二十九条  对冒领、超领医疗补助的，中心有权予以追回，并依法追究相关责任人责任。对违反本办法的行为，医疗机构、参加单位和参加人有权举报，一经查实，给予举报人奖励。

第三十条  互助活动期满互助责任即告终止。

第三十一条  本办法由邵阳市总工会负责解释。

联系人：杨   电话：15873919586，5313733

邮箱：QQ：839136354

           附件：1.邵阳市工会第三期职工医疗互助活动团体申请审批表

   2.邵阳市工会第三期职工医疗互助活动参加人员名册

   3.邵阳市工会第三期职工医疗互助活动补助金申请审批表

   4.邵阳市工会第三期职工医疗互助活动补助金信封样式

                              邵阳市总工会办公室               

                               2015年11月