各部门、各处室：
为贯彻落实《2012年度市直单位落实党风廉政建设责任制推进惩治和预防腐败体系建设检查考核实施办法》，请学院副处以上领导干部认真填写下列表格，一式三份，于2012年12月18日前交院纪委监察室。
纪委 监察室
二0一二年十二月十二日
领导干部党风廉政建设责任制执行情况报告表
（2012年度）
姓 名 | 单位及工作部门 | ||
现任职务 | 分管工作 | ||
主抓或参与本级领导班子党风廉政建设情况 | |||
主抓或分管责任范围内党风廉政建设和反腐败工作情况 | |||
监督责任范围内领导班子成员廉洁从政情况 | |
本人遵 守党纪 政纪和 廉洁自 律情况 | |
本人认 为应当 报告的 其他有 关情况 | |
本单位 纪检监 察组织 意 见 | 纪检监察组织负责人签字： 年 月 日 |
单位主 要负责 人意见 | 单位负责人签名：
年 月 日 |
说明 | 1、本表由副处以上领导干部填写，填写不下时可另附页；2、无需报告的事项，应明示“无”；3、本表须于2012年12月18日前交院纪委 监察室 |
报告人签名： 报告日期： 年 月 日
