姓名

性别

身份证号码

院(系、部)

所学专业

班级

休学时间

   年  月  日

复学时间

     年  月  日

休学

理由

□应征入伍（有入伍证明）

□生病治疗（有二级甲等以上医院证明）

□就业（有就业单位人事部门证明）

□其他（有本人所在乡镇或街道证明）

（证明材料、本人申请书、学生本人或未成年学生监护人的身份证复印件作为附件）

学生签名：            未成年学生的监护人签名：

联系电话：                       年  月  日

辅导员

意见

签名：                     年   月   日

院（系、部）意见

                           （公章）

负责人签名：                   年  月  日    

学生管理委员会意见

                                    （公章）

负责人签名：                    年  月  日

（会议研究通过后，将休学学生汇总名册报教务处、财务处等部门备案）